事前認定の流れと基礎知識

後遺障害の事前認定とは?

このページでは、「交通事故被害者の後遺障害の事前認定の意味、利用される場面、準備内容」について徹底調査した結果を報告しています。

事前認定ってどういう手続なの!?

むちうち症で治療していたら、保険会社から「そろそろ事前認定されますか?」って連絡がきました。事前認定って何のことですか?

事前認定は、任意保険会社が被害者に示談金を支払う前に、後遺障害等級を確認するための制度だよ。被害者に不利な認定結果になることもあるので、注意が必要だね。

うーん…結構難しいんですね。

さて、後遺障害の事前認定とは、後遺障害の等級認定を受けるための方法の一つである。今回は、事前認定について色々と調査した結果をまとめてみた。

交通事故の加害者が、自賠責保険だけでなく任意保険にも加入している場合、被害者は、任意保険会社から自賠責保険金の部分とこれに上乗せされる賠償保険金を一括して支払ってもらうことができる。

これを一括払い制度といい、任意保険会社は被害者への賠償金の支払後、自賠責保険から保険金を加害者請求により回収することになる。

任意保険会社が、被害者への賠償金の支払い前に、後からの自賠責保険からの回収を容易にするために、被害者の後遺障害等級をあらかじめ確認する制度がある。この制度が事前認定と呼ばれている。

事前認定は、任意保険会社から第三者機関である損害保険料率算出機構に損害調査を委託する方法で行われるため、後遺障害の審査は、第三者が行うことになる。

被害者にとっては、任意保険会社が事前認定に必要な資料の収集費用の負担をしてくれるというメリットがある。一方で、保険担当者によっては事前認定の申請が滞ることもあるというデメリットもある。

何より、事前認定では、任意保険会社の顧問医の意見が添付されて提出されることもあり、被害者にとって不利な認定結果になる傾向にあるので注意が必要だ。

(まとめ表)

手続きの負担 被害者側の手間はほとんどかからない。
費用の負担 被害者側の費用負担はほとんどない。
認定結果が出るまでの期間 保険担当者によっては、申請が滞る可能性あり。
認定結果への影響 被害者に不利な認定結果になるリスクあり

事前認定のための準備内容は!?

事前認定に備えて、何か準備しておくことはありますか?

事前認定の場合、被害者が準備すべきことは、適切な内容の後遺障害診断書を提出することだけだよ。

準備は楽でも、不利な認定結果になるリスクが潜んでいるんですね。

交通事故の被害者は、後遺障害認定のための申請手続として、被害者請求と事前認定の2種類から選択することができる。

事前認定を選んだ場合、被害者は主治医に後遺障害診断書を作成してもらい、それを保険担当者に提出するだけで済む。

後遺障害の審査のためには、それ以外に普段の通院時の診断書・レセプト(診療報酬明細書)、レントゲン・CT・MRIの画像が必要になるが、保険会社が全て収集し、費用も負担してもらえるので、被害者に手間や費用などの負担は生じない

ただし、被害者が有利な認定結果を得るために、専門家の意見を提出しようとしても、事前認定では被害者が希望する資料を提出することができない。逆に保険会社の顧問医による不利な意見が添付されて提出されてしまうこともある。

事前認定の方法を選ぶ場合には、被害者はあらかじめ、不利な認定結果になるリスクを十分に理解しておくべきだろう。

(まとめ表)

被害者

保険会社

後遺障害診断書の入手

被害者が主治医から入手

作成前に主治医と面談する場合あり

診断書・レセプトの入手

負担なし

すでに取得済み

レントゲン、CT、MRI画像の入手

負担なし

病院から入手

専門家の意見

提出できない

顧問医から入手

事前認定を利用しても差し支えない場面とは!?

認定結果をよくするためには、事前認定はできる限り避けたほうがいいですか?

骨の変形障害など、レントゲン画像から明らかな後遺障害の場合、事前認定を利用しても差し支えない場合があるよ。

なるほど、微妙な後遺障害のときにはなるべく被害者請求で、明らかな場合はそうでもないんですね。

交通事故の被害者が後遺障害認定の申請をする場合、何がなんでも被害者請求の方法を選ばなければならないわけでもなさそうだ。事前認定は、不利な認定結果につながるリスクもあるが、手間や費用の負担がかからないというメリットもあるからだ。

事前認定で後遺障害の審査を行うのは、損害保険料率算出機構という、事故とは利害関係のない第三者機関だ。

審査主体が第三者機関である以上、レントゲン画像や検査結果から後遺障害の存在が明らかであり、過去の既往症もない場合には、被害者にとって不利な認定結果につながるリスクはほとんどないといえる。

たとえば、骨折に伴う骨の変形障害、上肢・下肢の欠損障害などの場合には、事前認定で足りる場合がほとんどといえるだろう。

具体的な事故で、事前認定を選ぶのか、被害者請求を選ぶのかは、後遺障害の内容を個別にみて判断する必要があるので、交通事故の後遺障害実務に詳しい弁護士に相談してみるといいだろう。

(まとめ表)

後遺障害の存在が明らか 後遺障害の判断が微妙
既往症なし 事前認定で足りる場合あり 事前認定には適さない
既往症あり 事前認定には適さない場合あり 事前認定には適さない
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© 2016 Takeshi Okano RM Last Updated June 2017